Notification

Multiple Surgery Payment Reduction


Notification Issue Date: 12/30/2019



Policy Attachment



Attachment to Policy # 11.00.10w


Attachment:A1

Policy #:11.00.10w

Description:Current Procedural Terminology (CPT) Codes To Which Multiple Surgery Payment Reduction Applies

Title:Multiple Surgery Payment Reduction


Inclusion of a code in this table does not imply reimbursement. Eligibility, benefits, limitations, exclusions, precertification/referral requirements, provider contracts, and Company policies apply.

The codes listed below are updated on a regular basis, in accordance with nationally accepted coding guidelines. Therefore, this policy applies to any and all future applicable coding changes, revisions, or updates.

In order to ensure optimal reimbursement, all health care services, devices, and pharmaceuticals should be reported using the billing codes and modifiers that most accurately represent the services rendered, unless otherwise directed by the Company.


0071T
0072T
0075T
0100T
0101T
0102T
0184T
0191T
0200T
0201T
0202T
0207T
0213T
0216T
0219T
0220T
0221T
0228T
0230T
0234T
0235T
0236T
0237T
0238T
0253T
0263T
0264T
0265T
0266T
0267T
0268T
0269T
0270T
0271T
0274T
0275T
0278T
0308T
0312T
0313T
0314T
0315T
0316T
0335T
0338T
0339T
0342T
0345T
0356T
0402T
0404T
0408T
0409T
0410T
0411T
0412T
0413T
0414T
0415T
0416T
0419T
0420T
0421T
0424T
0425T
0426T
0427T
0428T
0429T
0430T
0431T
0432T
0433T
0440T
0441T
0442T
0444T
0445T
0446T
0447T
0448T
0449T
0450T
0451T
0452T
0453T
0454T
0455T
0456T
0457T
0458T
0459T
0460T
0461T
0465T
0466T
0467T
0468T
0472T
0473T
0474T
0479T
0483T
0484T
0489T
0490T
0491T
0494T
0499T
0505T
0510T
0511T
0515T
0516T
0517T
0518T
0519T
0520T
0524T
0525T
0526T
0527T
0530T
0531T
0532T
0543T
0544T
0545T
0546T
0548T
0549T
0550T
0551T
0552T
0553T
0563T
0565T
0566T
0567T
0568T
0569T
0571T
0572T
0573T
0574T
0575T
0580T
0581T
0582T
0583T
0584T
0585T
0586T
0587T
0588T
10005
10007
10009
10011
10021
10030
10035
10040
10060
10061
10080
10081
10120
10121
10140
10160
10180
11000
11004
11005
11006
11010
11011
11012
11042
11043
11044
11055
11056
11057
11102
11104
11106
11200
11300
11301
11302
11303
11305
11306
11307
11308
11310
11311
11312
11313
11400
11401
11402
11403
11404
11406
11420
11421
11422
11423
11424
11426
11440
11441
11442
11443
11444
11446
11450
11451
11462
11463
11470
11471
11600
11601
11602
11603
11604
11606
11620
11621
11622
11623
11624
11626
11640
11641
11642
11643
11644
11646
11719
11720
11721
11730
11740
11750
11755
11760
11762
11765
11770
11771
11772
11900
11901
11920
11921
11950
11951
11952
11954
11960
11970
11971
11976
11980
11981
11982
11983
12001
12002
12004
12005
12006
12007
12011
12013
12014
12015
12016
12017
12018
12020
12021
12031
12032
12034
12035
12036
12037
12041
12042
12044
12045
12046
12047
12051
12052
12053
12054
12055
12056
12057
13100
13101
13120
13121
13131
13132
13151
13152
13160
14000
14001
14020
14021
14040
14041
14060
14061
14301
14350
15002
15004
15040
15050
15100
15110
15115
15120
15130
15135
15150
15155
15200
15220
15240
15260
15271
15273
15275
15277
15570
15572
15574
15576
15600
15610
15620
15630
15650
15730
15731
15733
15734
15736
15738
15740
15750
15756
15757
15758
15760
15769
15770
15771
15773
15775
15776
15780
15781
15782
15783
15786
15788
15789
15792
15793
15819
15820
15821
15822
15823
15824
15825
15826
15828
15829
15830
15832
15833
15834
15835
15836
15837
15838
15839
15840
15841
15842
15845
15850
15851
15852
15860
15876
15877
15878
15879
15920
15922
15931
15933
15934
15935
15936
15937
15940
15941
15944
15945
15946
15950
15951
15952
15953
15956
15958
15999
16000
16020
16025
16030
16035
17000
17106
17107
17108
17110
17111
17250
17260
17261
17262
17263
17264
17266
17270
17271
17272
17273
17274
17276
17280
17281
17282
17283
17284
17286
17311
17313
17340
17360
17380
17999
19000
19020
19030
19081
19083
19085
19100
19101
19105
19110
19112
19120
19125
19281
19283
19285
19287
19296
19298
19300
19301
19302
19303
19305
19306
19307
19316
19318
19324
19325
19328
19330
19340
19342
19350
19355
19357
19361
19364
19366
19367
19368
19369
19370
19371
19380
19396
19499
20100
20101
20102
20103
20150
20200
20205
20206
20220
20225
20240
20245
20250
20251
20500
20501
20520
20525
20526
20527
20550
20551
20552
20553
20555
20560
20561
20600
20604
20605
20606
20610
20611
20612
20615
20650
20660
20661
20662
20663
20664
20665
20670
20680
20690
20692
20693
20694
20696
20700
20802
20805
20808
20816
20822
20824
20827
20838
20900
20902
20910
20912
20920
20922
20924
20950
20955
20956
20957
20962
20969
20970
20972
20973
20979
20982
20983
20999
21010
21011
21012
21013
21014
21015
21016
21025
21026
21029
21030
21031
21032
21034
21040
21044
21045
21046
21047
21048
21049
21050
21060
21070
21073
21076
21077
21079
21080
21081
21082
21083
21084
21085
21086
21087
21088
21089
21100
21110
21116
21120
21121
21122
21123
21125
21127
21137
21138
21139
21141
21142
21143
21145
21146
21147
21150
21151
21154
21155
21159
21160
21172
21175
21179
21180
21181
21182
21183
21184
21188
21193
21194
21195
21196
21198
21199
21206
21208
21209
21210
21215
21230
21235
21240
21242
21243
21244
21245
21246
21247
21248
21249
21255
21256
21260
21261
21263
21267
21268
21270
21275
21280
21282
21295
21296
21299
21310
21315
21320
21325
21330
21335
21336
21337
21338
21339
21340
21343
21344
21345
21346
21347
21348
21355
21356
21360
21365
21366
21385
21386
21387
21390
21395
21400
21401
21406
21407
21408
21421
21422
21423
21431
21432
21433
21435
21436
21440
21445
21450
21451
21452
21453
21454
21461
21462
21465
21470
21480
21485
21490
21497
21499
21501
21502
21510
21550
21552
21554
21555
21556
21557
21558
21600
21601
21602
21603
21610
21615
21616
21620
21627
21630
21632
21685
21700
21705
21720
21725
21740
21742
21743
21750
21811
21812
21813
21820
21825
21899
21920
21925
21930
21931
21932
21933
21935
21936
22010
22015
22100
22101
22102
22110
22112
22114
22206
22207
22210
22212
22214
22220
22222
22224
22310
22315
22318
22319
22325
22326
22327
22505
22510
22511
22513
22514
22526
22532
22533
22548
22551
22554
22556
22558
22586
22590
22595
22600
22610
22612
22630
22633
22800
22802
22804
22808
22810
22812
22818
22819
22830
22849
22850
22852
22855
22856
22857
22861
22862
22864
22865
22867
22869
22899
22900
22901
22902
22903
22904
22905
22999
23000
23020
23030
23031
23035
23040
23044
23065
23066
23071
23073
23075
23076
23077
23078
23100
23101
23105
23106
23107
23120
23125
23130
23140
23145
23146
23150
23155
23156
23170
23172
23174
23180
23182
23184
23190
23195
23200
23210
23220
23330
23333
23334
23335
23350
23395
23397
23400
23405
23406
23410
23412
23415
23420
23430
23440
23450
23455
23460
23462
23465
23466
23470
23472
23473
23474
23480
23485
23490
23491
23500
23505
23515
23520
23525
23530
23532
23540
23545
23550
23552
23570
23575
23585
23600
23605
23615
23616
23620
23625
23630
23650
23655
23660
23665
23670
23675
23680
23700
23800
23802
23900
23920
23921
23929
23930
23931
23935
24000
24006
24065
24066
24071
24073
24075
24076
24077
24079
24100
24101
24102
24105
24110
24115
24116
24120
24125
24126
24130
24134
24136
24138
24140
24145
24147
24149
24150
24152
24155
24160
24164
24200
24201
24220
24300
24301
24305
24310
24320
24330
24331
24332
24340
24341
24342
24343
24344
24345
24346
24357
24358
24359
24360
24361
24362
24363
24365
24366
24370
24371
24400
24410
24420
24430
24435
24470
24495
24498
24500
24505
24515
24516
24530
24535
24538
24545
24546
24560
24565
24566
24575
24576
24577
24579
24582
24586
24587
24600
24605
24615
24620
24635
24640
24650
24655
24665
24666
24670
24675
24685
24800
24802
24900
24920
24925
24930
24931
24935
24940
24999
25000
25001
25020
25023
25024
25025
25028
25031
25035
25040
25065
25066
25071
25073
25075
25076
25077
25078
25085
25100
25101
25105
25107
25109
25110
25111
25112
25115
25116
25118
25119
25120
25125
25126
25130
25135
25136
25145
25150
25151
25170
25210
25215
25230
25240
25246
25248
25250
25251
25259
25260
25263
25265
25270
25272
25274
25275
25280
25290
25295
25300
25301
25310
25312
25315
25316
25320
25332
25335
25337
25350
25355
25360
25365
25370
25375
25390
25391
25392
25393
25394
25400
25405
25415
25420
25425
25426
25430
25431
25440
25441
25442
25443
25444
25445
25446
25447
25449
25450
25455
25490
25491
25492
25500
25505
25515
25520
25525
25526
25530
25535
25545
25560
25565
25574
25575
25600
25605
25606
25607
25608
25609
25622
25624
25628
25630
25635
25645
25650
25651
25652
25660
25670
25671
25675
25676
25680
25685
25690
25695
25800
25805
25810
25820
25825
25830
25900
25905
25907
25909
25915
25920
25922
25924
25927
25929
25931
25999
26010
26011
26020
26025
26030
26034
26035
26037
26040
26045
26055
26060
26070
26075
26080
26100
26105
26110
26111
26113
26115
26116
26117
26118
26121
26123
26130
26135
26140
26145
26160
26170
26180
26185
26200
26205
26210
26215
26230
26235
26236
26250
26260
26262
26320
26340
26341
26350
26352
26356
26357
26358
26370
26372
26373
26390
26392
26410
26412
26415
26416
26418
26420
26426
26428
26432
26433
26434
26437
26440
26442
26445
26449
26450
26455
26460
26471
26474
26476
26477
26478
26479
26480
26483
26485
26489
26490
26492
26494
26496
26497
26498
26499
26500
26502
26508
26510
26516
26517
26518
26520
26525
26530
26531
26535
26536
26540
26541
26542
26545
26546
26548
26550
26551
26553
26554
26555
26556
26560
26561
26562
26565
26567
26568
26580
26587
26590
26591
26593
26596
26600
26605
26607
26608
26615
26641
26645
26650
26665
26670
26675
26676
26685
26686
26700
26705
26706
26715
26720
26725
26727
26735
26740
26742
26746
26750
26755
26756
26765
26770
26775
26776
26785
26820
26841
26842
26843
26844
26850
26852
26860
26862
26910
26951
26952
26989
26990
26991
26992
27000
27001
27003
27005
27006
27025
27027
27030
27033
27035
27036
27040
27041
27043
27045
27047
27048
27049
27050
27052
27054
27057
27059
27060
27062
27065
27066
27067
27070
27071
27075
27076
27077
27078
27080
27086
27087
27090
27091
27093
27095
27096
27097
27098
27100
27105
27110
27111
27120
27122
27125
27130
27132
27134
27137
27138
27140
27146
27147
27151
27156
27158
27161
27165
27170
27175
27176
27177
27178
27179
27181
27185
27187
27197
27198
27200
27202
27215
27216
27217
27218
27220
27222
27226
27227
27228
27230
27232
27235
27236
27238
27240
27244
27245
27246
27248
27250
27252
27253
27254
27256
27257
27258
27259
27265
27266
27267
27268
27269
27275
27279
27280
27282
27284
27286
27290
27295
27299
27301
27303
27305
27306
27307
27310
27323
27324
27325
27326
27327
27328
27329
27330
27331
27332
27333
27334
27335
27337
27339
27340
27345
27347
27350
27355
27356
27357
27360
27364
27365
27369
27372
27380
27381
27385
27386
27390
27391
27392
27393
27394
27395
27396
27397
27400
27403
27405
27407
27409
27412
27415
27416
27418
27420
27422
27424
27425
27427
27428
27429
27430
27435
27437
27438
27440
27441
27442
27443
27445
27446
27447
27448
27450
27454
27455
27457
27465
27466
27468
27470
27472
27475
27477
27479
27485
27486
27487
27488
27495
27496
27497
27498
27499
27500
27501
27502
27503
27506
27507
27508
27509
27510
27511
27513
27514
27516
27517
27519
27520
27524
27530
27532
27535
27536
27538
27540
27550
27552
27556
27557
27558
27560
27562
27566
27570
27580
27590
27591
27592
27594
27596
27598
27599
27600
27601
27602
27603
27604
27605
27606
27607
27610
27612
27613
27614
27615
27616
27618
27619
27620
27625
27626
27630
27632
27634
27635
27637
27638
27640
27641
27645
27646
27647
27648
27650
27652
27654
27656
27658
27659
27664
27665
27675
27676
27680
27681
27685
27686
27687
27690
27691
27695
27696
27698
27700
27702
27703
27704
27705
27707
27709
27712
27715
27720
27722
27724
27725
27726
27727
27730
27732
27734
27740
27742
27745
27750
27752
27756
27758
27759
27760
27762
27766
27767
27768
27769
27780
27781
27784
27786
27788
27792
27808
27810
27814
27816
27818
27822
27823
27824
27825
27826
27827
27828
27829
27830
27831
27832
27840
27842
27846
27848
27860
27870
27871
27880
27881
27882
27884
27886
27888
27889
27892
27893
27894
27899
28001
28002
28003
28005
28008
28010
28011
28020
28022
28024
28035
28039
28041
28043
28045
28046
28047
28050
28052
28054
28055
28060
28062
28070
28072
28080
28086
28088
28090
28092
28100
28102
28103
28104
28106
28107
28108
28110
28111
28112
28113
28114
28116
28118
28119
28120
28122
28124
28126
28130
28140
28150
28153
28160
28171
28173
28175
28190
28192
28193
28200
28202
28208
28210
28220
28222
28225
28226
28230
28232
28234
28238
28240
28250
28260
28261
28262
28264
28270
28272
28280
28285
28286
28288
28289
28291
28292
28295
28296
28297
28298
28299
28300
28302
28304
28305
28306
28307
28308
28309
28310
28312
28313
28315
28320
28322
28340
28341
28344
28345
28360
28400
28405
28406
28415
28420
28430
28435
28436
28445
28446
28450
28455
28456
28465
28470
28475
28476
28485
28490
28495
28496
28505
28510
28515
28525
28530
28531
28540
28545
28546
28555
28570
28575
28576
28585
28600
28605
28606
28615
28630
28635
28636
28645
28660
28665
28666
28675
28705
28715
28725
28730
28735
28737
28740
28750
28755
28760
28800
28805
28810
28820
28825
28890
28899
29000
29010
29015
29035
29040
29044
29046
29049
29055
29058
29065
29075
29085
29086
29105
29125
29126
29130
29131
29200
29240
29260
29280
29305
29325
29345
29355
29358
29365
29405
29425
29435
29440
29445
29450
29505
29515
29520
29530
29540
29550
29580
29581
29584
29700
29705
29710
29720
29730
29740
29750
29799
29800
29804
29805
29806
29807
29819
29820
29821
29822
29823
29824
29825
29827
29828
29830
29834
29835
29836
29837
29838
29840
29843
29844
29845
29846
29847
29848
29850
29851
29855
29856
29860
29861
29862
29863
29866
29867
29868
29870
29871
29873
29874
29875
29876
29877
29879
29880
29881
29882
29883
29884
29885
29886
29887
29888
29889
29891
29892
29893
29894
29895
29897
29898
29899
29900
29901
29902
29904
29905
29906
29907
29914
29915
29916
29999
30000
30020
30100
30110
30115
30117
30118
30120
30124
30125
30130
30140
30150
30160
30200
30210
30220
30300
30310
30320
30400
30410
30420
30430
30435
30450
30460
30462
30465
30520
30540
30545
30560
30580
30600
30620
30630
30801
30802
30901
30903
30905
30906
30915
30920
30930
30999
31000
31002
31020
31030
31032
31040
31050
31051
31070
31075
31080
31081
31084
31085
31086
31087
31090
31200
31201
31205
31225
31230
31231
31233
31235
31237
31238
31239
31240
31241
31253
31254
31255
31256
31257
31259
31267
31276
31287
31288
31290
31291
31292
31293
31294
31295
31296
31297
31298
31299
31300
31360
31365
31367
31368
31370
31375
31380
31382
31390
31395
31400
31420
31502
31505
31510
31511
31512
31513
31515
31520
31525
31526
31527
31528
31529
31530
31531
31535
31536
31540
31541
31545
31546
31551
31552
31553
31554
31560
31561
31570
31571
31572
31573
31574
31575
31576
31577
31578
31579
31580
31584
31587
31590
31591
31592
31599
31600
31601
31603
31605
31610
31611
31612
31613
31614
31615
31622
31623
31624
31625
31626
31628
31629
31630
31631
31634
31635
31636
31638
31640
31641
31643
31645
31646
31647
31648
31652
31653
31660
31661
31717
31720
31725
31730
31750
31755
31760
31766
31770
31775
31780
31781
31785
31786
31800
31805
31820
31825
31830
31899
32035
32036
32096
32097
32098
32100
32110
32120
32124
32140
32141
32150
32151
32160
32200
32215
32220
32225
32310
32320
32400
32405
32440
32442
32445
32480
32482
32484
32486
32488
32491
32503
32504
32505
32540
32550
32551
32552
32553
32554
32555
32556
32557
32560
32561
32562
32601
32604
32606
32607
32608
32609
32650
32651
32652
32653
32654
32655
32656
32658
32659
32661
32662
32663
32664
32665
32666
32669
32670
32671
32672
32673
32701
32800
32810
32815
32820
32850
32851
32852
32853
32854
32855
32856
32900
32905
32906
32940
32960
32994
32997
32998
32999
33016
33017
33018
33019
33020
33025
33030
33031
33050
33120
33130
33140
33202
33203
33206
33207
33208
33210
33211
33212
33213
33214
33215
33216
33217
33218
33220
33221
33222
33223
33224
33226
33227
33228
33229
33230
33231
33233
33234
33235
33236
33237
33238
33240
33241
33243
33244
33249
33250
33251
33254
33255
33256
33261
33262
33263
33264
33265
33266
33270
33271
33272
33273
33274
33275
33285
33286
33289
33300
33305
33310
33315
33320
33321
33322
33330
33335
33340
33361
33362
33363
33364
33365
33366
33390
33391
33404
33405
33406
33410
33411
33412
33413
33414
33415
33416
33417
33418
33420
33422
33425
33426
33427
33430
33440
33460
33463
33464
33465
33468
33470
33471
33474
33475
33476
33477
33478
33496
33500
33501
33502
33503
33504
33505
33506
33507
33510
33511
33512
33513
33514
33516
33533
33534
33535
33536
33542
33545
33548
33600
33602
33606
33608
33610
33611
33612
33615
33617
33619
33620
33621
33622
33641
33645
33647
33660
33665
33670
33675
33676
33677
33681
33684
33688
33690
33692
33694
33697
33702
33710
33720
33722
33724
33726
33730
33732
33735
33736
33737
33750
33755
33762
33764
33766
33767
33770
33771
33774
33775
33776
33777
33778
33779
33780
33781
33782
33783
33786
33788
33800
33802
33803
33813
33814
33820
33822
33824
33840
33845
33851
33852
33853
33858
33859
33863
33864
33871
33875
33877
33880
33881
33883
33886
33889
33891
33910
33915
33916
33917
33920
33922
33925
33926
33927
33928
33930
33933
33935
33940
33944
33945
33946
33947
33948
33949
33951
33952
33953
33954
33955
33956
33957
33958
33959
33962
33963
33964
33965
33966
33967
33968
33969
33970
33971
33973
33974
33975
33976
33977
33978
33979
33980
33981
33982
33983
33984
33985
33986
33988
33989
33990
33991
33992
33993
33999
34001
34051
34101
34111
34151
34201
34203
34401
34421
34451
34471
34490
34501
34502
34510
34520
34530
34701
34702
34703
34704
34705
34706
34707
34708
34710
34712
34718
34830
34831
34832
34841
34842
34843
34844
34845
34846
34847
34848
35001
35002
35005
35011
35013
35021
35022
35045
35081
35082
35091
35092
35102
35103
35111
35112
35121
35122
35131
35132
35141
35142
35151
35152
35180
35182
35184
35188
35189
35190
35201
35206
35207
35211
35216
35221
35226
35231
35236
35241
35246
35251
35256
35261
35266
35271
35276
35281
35286
35301
35302
35303
35304
35305
35311
35321
35331
35341
35351
35355
35361
35363
35371
35372
35501
35506
35508
35509
35510
35511
35512
35515
35516
35518
35521
35522
35523
35525
35526
35531
35533
35535
35536
35537
35538
35539
35540
35556
35558
35560
35563
35565
35566
35570
35571
35583
35585
35587
35601
35606
35612
35616
35621
35623
35626
35631
35632
35633
35634
35636
35637
35638
35642
35645
35646
35647
35650
35654
35656
35661
35663
35665
35666
35671
35691
35693
35694
35695
35701
35702
35703
35800
35820
35840
35860
35870
35875
35876
35879
35881
35883
35884
35901
35903
35905
35907


Version Effective Date: 03/30/2020
Version Issued Date: 03/30/2020
Version Reissued Date: N/A



2017 AmeriHealth.