Notification

PPO Network Rules for Provision of Specialty Services for Durable Medical Equipment and Laboratory, Radiology, and Physical Medicine and Rehabilitative Services


Notification Issue Date: 02/14/2020



Policy Attachment



Attachment to Policy # 00.01.25ax


Attachment:B2

Policy #:00.01.25ax

Description:Laboratory Network Rules and Limited Circumstances cont'd.

Title:PPO Network Rules for Provision of Specialty Services for Durable Medical Equipment and Laboratory, Radiology, and Physical Medicine and Rehabilitative Services


Inclusion of a code in this table does not imply reimbursement. Eligibility, benefits, limitations, exclusions, precertification/referral requirements, provider contracts, and Company policies apply.

The codes listed below are updated on a regular basis, in accordance with nationally accepted coding guidelines. Therefore, this policy applies to any and all future applicable coding changes, revisions, or updates.

In order to ensure optimal reimbursement, all health care services, devices, and pharmaceuticals should be reported using the billing codes and modifiers that most accurately represent the services rendered, unless otherwise directed by the Company.



LABORATORY NETWORK RULE AND LIMITED CIRCUMSTANCES

NETWORK RULES PROCEDURE CODE LIST

The CPT codes listed below are only eligible to Independent or Physiological labs in place of service independent lab.
Procedure Code
Date Code Added to the Policy
Date Code Removed from the Policy
0001M
9/15/2012
0001U
2/1/2017
0002M
9/15/2012
0002U
2/1/2017
0003M
9/15/2012
0003U
2/1/2017
0004M
7/1/2013
0005M
7/1/2013
12/31/2013
0006M
7/1/2014
0007M
7/1/2014
0008M
7/1/2014
0009M
7/1/2015
0010M
7/1/2015
0011M
01/01/2018
0012M
04/01/2018
0013M
04/01/2018
0014M
04/01/2020
0085T
1/1/2005
12/31/2008
0087T
1/1/2005
12/31/2009
0103T
7/1/2005
12/31/2015
0111T
7/1/2005
0194T
1/1/2009
12/31/2009
0279T
1/1/2012
1/1/2013
0280T
1/1/2012
1/1/2013
0423T
1/1/2016
0500T
1/1/2018
0564T
01/01/2020
0012U
8/1/2017
0016U
8/1/2017
0017U
8/1/2017
0022U
10/1/2017
0023U
10/1/2017
0024U
01/01/2018
0025U
01/01/2018
0026U
01/01/2018
0027U
01/01/2018
0028U
01/01/2018
0029U
01/01/2018
0030U
01/01/2018
0031U
01/01/2018
0032U
01/01/2018
0033U
01/01/2018
0034U
01/01/2018
0035U
04/01/2018
0036U
04/01/2018
0037U
04/01/2018
0038U
04/01/2018
0039U
04/01/2018
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04/01/2018
0041U
04/01/2018
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04/01/2018
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04/01/2018
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4/1/2020
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0170U
4/1/2020
0171U
4/1/2020
Procedure Code
Date Code Added to the Policy
Date Code Removed from the Policy
80048
1/1/2000
80050
1/1/1984
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1/1/2015
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1/1/2015
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1/1/2014
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12/31/2016
80301
1/1/2015
12/31/2016
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12/31/2016
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12/31/2016
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1/1/2017
1/1/2020
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1/1/2015
80321
1/1/2015
80322
1/1/2015
80323
1/1/2015
80324
1/1/2015
80325
1/1/2015
80326
1/1/2015
80327
1/1/2015
80328
1/1/2015
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1/1/2015
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1/1/2015
80331
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1/1/2015
80333
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1/1/2015
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1/1/2015
80337
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1/1/2015
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1/1/2015
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1/1/2015
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1/1/2015
80345
1/1/2015
80346
1/1/2015
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1/1/2015
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1/1/2015
80349
1/1/2015
80350
1/1/2015
80351
1/1/2015
80352
1/1/2015
80353
1/1/2015
80354
1/1/2015
80355
1/1/2015
80356
1/1/2015
80357
1/1/2015
80358
1/1/2015
80359
1/1/2015
80360
1/1/2015
80361
1/1/2015
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1/1/2015
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1/1/2015
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1/1/2015
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1/1/2015
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1/1/2015
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1/1/2015
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1/1/2015
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1/1/2015
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1/1/2015
80374
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1/1/2015
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1/1/2015
80377
1/1/2015
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1/1/1994
80406
1/1/1994
80408
1/1/1994
80410
1/1/1994
80412
1/1/1994
80414
1/1/1994
80415
1/1/1994
80416
1/1/1996
80417
1/1/1996
80418
1/1/1994
80420
1/1/1994
80422
1/1/1994
80424
1/1/1994
80426
1/1/1994
80428
1/1/1994
80430
1/1/1994
80432
1/1/1994
80434
1/1/1994
80435
1/1/1994
80436
1/1/1994
80438
1/1/1994
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1/1/1994
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80502
6/1/2017
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1/1/1984
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1/1/2018
81106
1/1/2018
81107
1/1/2018
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1/1/2018
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01/01/2018



Procedure Code
Date Code Added to the Policy
Date Code Removed from the Policy
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01/01/2019
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01/01/2019
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1/1/2013
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1/1/2012
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1/1/2012
01-01-2019
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1/1/2012
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81219
1/1/2016
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1/1/2012
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1/1/2012
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1/1/2012
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1/1/2012
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1/1/2012
81226
1/1/2012
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1/1/2012
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1/1/2012
81229
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Version Effective Date: 05/18/2020
Version Issued Date: 05/18/2020
Version Reissued Date: N/A



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